Orygv pap., bifolium, 32,5 x 21, 5 cm; plamy, frag. z imieniem króla wydarty; j. lac.
Pieczęć mn. kor., pap .-wosk., zachowana dość dobrze; por. Gumowski, nr 79.
Pod tekstem: podpis i relacja Henryka Firleja, podkanclerzego; ,,Joan[nes] Skrzetuski”; „Salvus conductus siibditis de villa Conopnica a vi et potentia officii utriusąue civilis Lublinensis”.
Na odwrocie: „Salvus conductus…”.
Druk: Riabinin, nr 294.
Wykaz, 126; DmL, sygn. 144.